Я, ______________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
далее – Потребитель, настоящим выражаю своё согласие на обработку (действия (операции) с персональными данными) моих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение ООО " Дом Здоровья" и его представителями моих персональных данных, переданных мною лично при обращении за медицинскими услугами, следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; гражданство; паспорт (номер, дата выдачи, кем выдан); адрес места жительства (по паспорту, фактический), дата регистрации по месту жительства; номер телефона (домашний, сотовый); сведения о состоянии здоровья, необходимые для исполнения договора оказания платных медицинских услуг от ____________________________ (далее – договор); сведения о номере и серии страхового свидетельства государственного пенсионного страхования; сведения об идентификационном номере налогоплательщика; сведения о социальных льготах (в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации); дополнительные сведения, представленные мною по собственному желанию, другие персональные данные, необходимые для исполнения договора.
ООО " Дом Здоровья" может обрабатывать мои персональные данные в следующих целях: обеспечение соблюдения законов и иных нормативных правовых актов в области персональных данных; исполнении договора на оказание платных медицинских услуг.
Обработка (на бумажных носителях; в информационных системах персональных данных и без использования средств автоматизации, а также смешанным способом) ООО " Дом Здоровья" моих персональных данных должна осуществляться в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ "О персональных данных",Положением "Об обработке и защите персональных данных" ООО " Дом Здоровья".
Я ознакомлен, что в целях моей безопасности, а также в целях оказания медицинских услуг, в помещении медицинской организации осуществляется видеосъемка, которая обрабатывается в соответствии с Положением в области обработки персональных данных.
Срок действия настоящего согласия начинается с даты подписания договора и заканчивается по истечении трех лет.
Настоящее согласие может быть отозвано представленным письменным заявлением Потребителя посредством заказного письма с уведомлением о вручении и описью вложения или лично под роспись уполномоченному лицу ООО " Дом Здоровья".


«__» ___________ 20__ г. ___________ _________________
(подпись) (расшифровка)

Приложение № 2 к договору
на оказание платных медицинских услуг
№ __________ от ________________

Согласие на обработку персональных данных